노인장기요양보험제도 시행 5주년 한계와 방향

(전달체계를 중심으로)

충북재가노인복지협회 손영환

1. 서론

전통적으로 장기요양보호를 포함한 다양한 노인복지서비스는 민간 비영리조직을 중심으로 이루어져 왔으나 노인장기요양보험이 시행되면서 복지혼합주의와 시장원리를 활용한 공급구조로 개편되었다. 당시 현장에서는 장기요양서비스 공급에 있어 국가 및 지방정부가 책임을 질 것이냐, 기존 노인복지서비스의 주를 이루고 있던 비영리단체를 확대할 것이냐 혹은 시장을 확대하는 것이 효율적이냐에 대한 활발한 논의는 이루어지지 못했으며, 정부는 공급주체를 공공, 민간, 비영리단체 등 다원화를 기하되 공공시설 중심으로 구축하는 것을 기본방향으로 설정하였지만, 실제 제도를 시행하면서 시장화 경향을 확대하였고, 공급주체 간에 경쟁과 이용자 중심의 서비스체계를 통해 서비스의 질을 향상시키고자 하였다.

당시 현장에서는 노인장기요양보험제도 도입을 앞두고, 재가장기요양기관의 인력기준에 사회복지사를 제외시킨 것에 문제를 제기했고, “민간시설에서 이윤을 창출하기 위해 인력을 하향조정함으로써 서비스의 질을 저하시킬 우려가 있다”는 문제를 중심으로 제기하였다.

이러한 경향은 서비스 공급기관을 급속도로 증가시켰다. 시설은 제도초기 485개소에서 2012년 6월 현재 4,181개소로 3배 가까이 증가하였고, 재가기관의 경우 제도 초기 1,304개소에서 2012년 6월 현재 10,759개소로 4년 6개월 동안 8배 이상의 급격한 증가를 보였다. <표Ⅰ-1>에서와 같이 공급주체는 정부부문이 서비스를 직접 생산하여 전달하기 않았기 때문에 공공기관 비중이 전체의 약 1.1%로 전체에서 차지하는 비중이 절대적으로 낮은 상황이다. 또한, 민간에 의한 조직이지만 목적상으로는 비영리성과 순수성· 공공성을 강조해온 사회복지법인은 기관의 수가 2008년 34.3%에서 20.9%로 비중이 점차 감소하는 상황이다. 중요한 것은 노인장기요양보험제도 실시 후 정부가 의도적으로 창출한 영리중심의 개인은 비중이 60.8%에서 77.5%로 증가하여 서비스 전달에서 가장 중요한 부분으로 자리 잡게 되었다.

<표 Ⅰ-1> 재가장기요양시설의 공급주체별 비중, 2008-2011

연도	2008		2009		2010		2011
분류	기관	정원	기관	정원	기관	정원	기관	정원
계	100%	100%	100%	100%	100%	100%	100%	100%
지방단체	1.6%	7.1	1.2	5.8	1.0	7.9	1.1	8.1
법인	34.3	64.6	23.8	53.0	19.8	59.7	20.9	59.0
개인	60.8	26.8	72.6	40.0	78.7	31.8	77.5	32.4
기타	3.3	1.4	2.4	1.1	0.5	0.6	0.6	0.5

출처 : 정형선(2012), 노인장기요양보험에서의 공공성 확대방안 발표자료

그렇다면 정부의 의도대로 경쟁적인 시장체계로의 도입이 과연 서비스의 질을 향상시켰을까? 이에 대한 의견은 분분하다. 건강보험공단에서 발표한 ‘국민만족도조사'에서는 노인장기요양보험에 전반적 만족도가 2008년 74.7%에서 2009년 86.2%, 2010 86.9%로 만족도가 지속적으로 높아지고 있다고 하였으며, 노인장기요양보험이 우리나라 사회보장제도의 한 축으로 안정적으로 정착하고 있다고 평가하였다.

그러나 현장에서는 다른 평가를 하고 있다. 사회공공연구소에서 2009년 5월 말부터 한 달간 진행되었던 ‘노인장기요양보험 시행 1년 평가’의 설문결과에 따르면 ‘많은 민간 요양기관들이 설립되었는데 요양기관들의 경쟁으로 이용자들이 보다 나은 서비스를 선택하고 있다고 보는가?’라는 질문에 기관운영자의 69.7%, 시설 요양보호사의 36.8%, 재가 요양보호사의 55.7%, 일반 기관 종사자의 58.6%, 공단 요양직 담당자 노동자의 82.8%가 ‘아니다’라고 응답하였다. 사회공공연구소의 연구위원인 제갈현숙(2009)에 따르면 요양기관에서 종사하는 요양보호사와 일반 종사자, 기관운영자, 그리고 공단직원 전체의 약 61%는 기관의 수 증가가 서비스 향상과 관련 없다고 밝히고 있다.

기존 연구에서도 의견은 분분하다. 노인장기요양서비스체계에서 정보의 비대칭 문제 등의 시장화의 한계점만 극복할 수 있다면 서비스 수요자의 선택을 통해 서비스 기관의 서비스 질 제고를 이끌 수 있기 때문에 민간영리부문의 확대를 긍정적으로 바라보는 측면과(엄기욱, 2008 석재은, 2010), 경쟁심화, 이용자 선별(지은구, 2008), 수요자의 선택권이 심각하게 제한되는 문제와 값싼 저급의 인력을 채용하여 서비스를 제공하게 됨으로써 서비스 질 저하(석재은, 2010 김용득, 2010)의 문제, 본인부담 면제 및 할인 문제와 과다청구(이진숙·박진화, 2011)의 문제가 발생하여 공급주체의 다원화는 서비스의 질을 저하시키는 결과를 가져올 가능성이 크기 때문에 민간비영리나 공적부문을 확대해야 한다는 주장이 있다.

장기요양서비스의 공공성을 확보하지 않은 가운데 공급주체를 시장화시킨데 대해 정책의 후퇴라는 비판을 제기하는 것과, 현실적 상황에서 이용자의 선택권과 보편성을 위해서는 반드시 필요하며 이를 수용하고 보완해 나가는 것이 적합하다는 주장이 혼재되고 있는 상황에서, 앞으로 공급구조를 어떻게 결정할 것인지, 영리민간기관의 공급구조가 확대된 현실에서 기존의 공급체계 별 상이한 대응방식에 대한 제도적 선택은 서비스 질을 좌우하는 중요한 요소일 것이다.

이를 ‘공공화를 거치지 않은 민영화’로 규정하고 있음. 이봉주 외(2008), 사회복지서비스와 공급체계: 쟁점과 대안, EM코뮤니티, P. 26

2. 공급주체 다원화에 대한 이론 및 배경과 공급주체 별 특성

일반적으로 공급주체의 다원화는 공공재정의 축소, 장기요양서비스 자체특성, 소비자주의 대두로 인한 배경과 복지혼합이론과 시장화에 관한 논의로 이루어진다. 서구의 복지국가들은 1980년대 이후 복지혼합이론과 시장원리를 활용하여 사회복지서비스를 제공하는 경향이 강화되어 왔고(Daly & Lewis, 1998), 우리나라의 노인장기요양서비스도 이런 경향과 함께 확대·변화되고 있다(이진숙 · 박진화, 2011). 복지혼합의 기본전제는 사회복지의 원천이 다양화하는 것이며, 시장화(marketization)라는 복지 책임을 국가(공공)부문에서 민간(시장)부문으로 이전시키는 방향을 의미하나(김연명, 2008), 우리나라의 노인장기요양서비스에서는 명확한 의미로 사용되지 않고 있다. 따라서 이에 대한 구분과 사회복지서비스를 제공하는데 있어 각 부문별 특성 및 한계를 살펴보고자 한다.

‘복지다원주의(welfare pluralism), 복지혼합경제(the mixed economy of welfare)와 같이 상호 교환적으로 사용되고 있지만, 엄밀히 말하면 복지다원주의는 정치적이고 이념적인 지향을 함축하고 있는 표현이며, 복지혼합경제는 효율성 및 효과성과 같은 경제적 가치를 강조하는 용어라고 볼 수 있다. 반면, 복지혼합은 상대적으로 이념적 논쟁이나 경제적 합리적(economic rationalism)에서 비교적 자유로운 중립적인 용어로서, 한 사회에서 발생되는 복지의 생산과 전달, 책임의 혼합 상태를 표현하는 개념이다(Rose, 1985a; Evers 1993, 1995). 이글에서는 복지다원주의와 같은 의미로 사용한다.

서구에서 시장원리의 확대는 많은 경우 서비스의 축소 혹은 조정 과정에서 이루어진 반면, 한국에서는 서비스를 확대하는 과정에서 이를 효율적으로 달성하기 위한 수단으로 이해되고 있다(황덕순, 2008)

1) 복지혼합(welfare mix)에 대한 이론

복지혼합은 일차적으로 복지재화 및 서비스를 제공하는 공급체계의 다원성을 지칭하는 분석적이고 경험적인 개념으로서, 한 사회의 복지욕구가 충족되는데 있어 국가외의 다양한 기능적 등가물이 존재한다는 인식에 기반하고 있다(Gough & Kim, 2000). 즉, 한 사회의 전반적인 복지수준은 사회복지에 대한 국가의 개입수준만으로 평가될 수는 없으며, 사회복지에 대한 국가의 책임과 역할이 시장, 가족, 지역사회, 자원조직 등 다른 다양한 제공체계들에 의하여 대체되어야 한다고 주장한다.

<표 Ⅱ-1> 복지 5각 모형의 구성요소: 특징과 원리

하위영역	공/사구분	공식/비공식	영리/비영리	화폐교환	고용관련성	급여원리
국가	공공 부문	공식적	비영리	없음	없음/있음	권리, 시민권
시장	사적 영역	공식적	영리	있음	없음	구매력
기업	사적 영역	공식적	간접적	없음	있음	고용관계
제3섹터	사적 영역	공식적	비영리	없음	없음	멤버십, 연대
가족	사적 영역	비공식적	비영리	없음	없음	의무, 애정

출처:김진욱(2004), 복지혼합의 모형에 관한 이론적 연구, 연세사회복지연구 제11권

2) 시장화(marketization)에 관련한 이론

(1) 영리화(profitization)의 개념

사회복지학계에 많이 사용되는 시장화라는 용어는 영리화(profitization), 민영화(privatization)와 혼용하여 사용하고 있다. 영리화(profitization)는 비영리로서 운영되어 온 사업을 영리를 목적으로 하는 사업으로 전환하는 것, 즉 영리기업의 참여를 인정하는 것과 비영리조직이 영리를 목적으로 사업을 수행할 수 있도록 허용하는 것을 모두 포함한다(엄기욱, 2008). 기존 노인복지서비스는 비시장이라는 환경에서 제공되어 왔고 영리추구를 통한 개인적 이익보다는 집합적 이익을 추구하는데 더 많은 가치를 두어왔다. 하지만, 노인장기요양보험제도 실시 전 정부에서는 민간참여 확대를 위한 설명회를 전 지역에 걸쳐 실시한 것, 신고하기만 하면 기관설립을 할 수 있도록 한 것, 장기요양기관을 설립하면, 얼마의 수익이 발생하는지에 대한 분석표를 제시하며, 기관장이 될 수 있는 절호의 기회라며 홍보를 한 것은 서비스=돈벌이라는 등식을 인식되는 계기가 되었고, 노인장기요양서비스에 영리화를 당연스럽게 받아들이도록 한 계기가 되기도 했다. 따라서 화폐를 매개로 한 서비스 매매와 영리를 목적으로 하는 공급주체의 참여를 제한하지 않고 있기 때문에 노인장기요양서비스는 영리화로 설명할 수 있다.

보건복지부 설명회 자료(http://www.mw.go.kr)

(2) 민영화(privatization)의 개념

민영화는 서비스의 생산과 재원조달 측면에서 공공부문이 담당하던 것을 시장부문으로 직접적으로 이전시키는 전략을 말한다(김연명, 2008). 또는 정부생산에서 민간생산으로 생산의 배열을 조정하는 것(Save, 2000)이라고 정의내릴 수 있다. 또한, Barr(2003:89)는 서비스의 생산과 재원의 조달이 공공부문을 통해 이루어지던 것이 서비스 생산이 민간부문으로 이동하거나 재원조달이 민간부문으로 이동하는 경우 혹은 서비스 생산과 재원조달이 모두 민간부문으로 이동하는 경우를 모두 포함하여 민영화라는 개념으로 포괄할 수 있다고 설명하였다. 기본적으로 민영화는 시장기제(Market mechanism)가 도입되는데 일반적으로 민영화에 의해서 도입되는 시장기제는 이용자 선택권, 경쟁, 공개입찰이나 계약을 포함하여 개인소유권과 이용료(user fee)등이 언급된다(OECD, 2008). 하지만, 노인장기요양보험제도를 민영화의 개념으로 구분 짓는 것은 한계가 존재한다.

<그림Ⅱ-1>에서와 같은 분류기준을 근거로 살펴보면, 노인장기요양보험제도의 경우 재원은 기여금과 국가 및 지방자치단체 부담이 주재원이므로 주로 공공부문을 통해 조성되고, 생산은 민간부문이 주도함으로 ③으로 분류할 수 있다. 지금까지 노인장기요양서비스에 관한 공급은 계속 비영리민간이 주도해 왔다고 할 수 있다.

국민건강보험자료(2011)에 따르면 2010년말 요양기관소재지 기준으로, 재가는 총 14,979개중 지방단체 215, 법인 3,585개, 개인이 11,113개, 기타가 총 66개로 약 98.5%가 민간부문이 운영하고 있음.

노인수발보험제도 1차 시범사업에서의 시설 총 59개중 재가시설이 40개였으며, 모두 정부의 보조금으로 운영하던 가정봉사원파견센터였음(보건복지부, 2006). 따라서 시범사업에서의 공급체계는 비영리민간을 중심으로 운영하였지만, 이를 공공으로 보는 것은 한계가 존재함.

<그림Ⅱ-1> 민영화의 개념도

출처 : 김연명(2004), 사회보험의 시장화, 어떻게 볼 것인가?, 한국사회복지학회               2008년 춘계학술대회 기획주제 발표자료 pp68.

따라서, 노인장기요양보험제도가 민간보험으로 전적으로 이동하여야 민영화의 관점에서 논의를 할 수 있을 것이다. 하지만, 민영화를 추진하는 경우 국가는 복지재화의 공급을 민간비영리조직에게 일임하기도 하지만, 제공하는 재화나 서비스를 시장을 통해서 수요자가 직접 구입할 수 있도록 허락하기도 하고 나아가 조직이 시장을 통해서 사회복지재화를 판매하여 이익을 실현하는 것을 허락하는데 이러한 현상을 민영화와 구별하기 위해 영리중심 민영화라고 하였다(지은구, 2009). 지은구에 따르면, 영리중심민영화는 다음과 같은 영역에 큰 변화를 가져다준다고 하였다. 첫째, 사회복지전달체계의 조직구조에 심대한 변화와 둘째, 직접적 서비스제공의 당사자인 국가복지영역의 발달지체나 축소 셋째, 수많은 거대한 영리기관들의 사회서비스영역으로 진입을 가능케 한다고 하였다. 따라서 우리나라의 노인장기요양서비스 공급체계는 이제껏 국가가 관리통제의 역할과 재정 책임만 지고, 서비스의 공급은 위탁계약 방식 등으로 비영리민간기관이 독점적으로 제공해 온 비영리중심의 민영화 형태(이진숙·박진화, 2011)에서 영리중심의 민영화로 확대된 것으로 설명할 수 있다. Gilbert와 Terrell(2005)은 민간비영리중심의 민영화와 이익을 추구하는 영리조직중심의 민영화를 <표 3>와 같이 구분하였다.

<표 Ⅱ-2>에서와 같이 민간비영리조직과 영리조직은 조직설립목적이 완전히 다르기 때문에 사회적 목적의식을 가지고 있지 않은 이윤을 추구하는 영리조직의 개입을 인정하는 민영화는 비영리조직의 민영화와 구분되어야 한다. 경쟁과 선택을 강조하지만 효율보다는 형평을 강조하는 준시장화, 협력과 조정을 강조하고 사회적 목적을 실현하는 민영화, 경쟁과 선택이라는 시장가치를 이용하여 특정 개인과 집단의 이익을 추구하는 영리화는 구분되어야 한다(지은구, 2009).

<표 Ⅱ-2> 비영리와 영리중심의 민영화 구분

	(비영리중심의)민영화	(영리중심)민영화
가치	사회적가치:지역사회변영 등의 사회적목적 실현	시장가치: 이윤추구, 개인의 합리성
가정	생산과 공급에 있어 협력과 조정을 강조. 민관협력네트워크 등의 협력실천을 위한 조정기구강조	생산과 공급에 있어 시장의 자율적 조정과 경쟁강조
국가역할	국가는 관리통제의 역할 그리고 재정책임	국가는 최소한의 재정지출만을 추구하며 개입은 제한적임
도구	보조금, 위탁계약, 민관파트너쉽	수당, 바우처, 민간보험, 본인부담금
이용자	비영리기관이 서비스를 제공하며 이용자들은 선택권이 제한	영리와 비영리기관이 서비스를 제공하며 이용자들의 선택권은 강화

자료: 사회복지민영화와 노인장기요양보험제도, 지은구(2009).

(3) 시장화(marketization)

김연명(2008)은 시장화의 의미를 세 가지 의미로 분류하여 사용하였는데, 첫째, 앞에서 말한 ‘민영화’로 구분하였고 이를 ‘직접적’ 시장화로 명명하였다. 둘째 이미 시장에 의해 공급되고 있는 급여와 서비스를 더욱 강화하는 전략으로, 민간시장 공급과 영역이 중복되는 공공부문의 축소 혹은 확대에 부정적 영향을 유도할 수 있기 때문에 일종의 ‘간접적’ 시장화 전략으로 구분하였다. 셋째, 서비스의 제공에 있어서 공공부문의 직접 공급방식이 아닌 공공과 민간 혹은 공공부문간, 그리고 민간 부문 간에 시장친화적인 ‘경쟁’과 ‘선택’의 원리를 도입하는 것으로 시장친화적 수단을 활용하는 전략이다. 노인장기요양보험제도를 시장화의 개념으로 설명하는 것은 앞서 제기한 것처럼 세 번째가 가장 바람직 할 것으로 판단되나, 과연 노인장기요양서비스의 ‘경쟁’과 ‘선택’의 원리가 현실적으로 작동하고 있는지는 의문이 제기될 수 있다.

3. 사회복지서비스 공급주체의 특성과 한계

사회복지서비스를 제공하는데 있어 공공부문이나 민간부문 중 어떤 한 가지를 선택한다는 것은 한계가 많다. 논리적으로 비영리부문의 한계로 정부가 들어서면 다시 공공부문의 한계가 드러나게 되고, 그에 따라 다시 비영리부문으로 대체되면 이 부문의 한계가 드러나면서 공공부문으로 대체될 것이 요구될 것이므로 이 양 부문 간의 끝없는 상호 대체적인 관계가 지속될 것이다(문순영, 2001). 이 장에서는 각 부문의 특성과 한계를 살펴보고자 한다.

1) 정부공급의 특성과 한계

사회복지서비스를 공공부문에서 제공할 경우 민간부문과는 달리 대개 독점적으로 제공하게 된다. 정부가 제공하는 공공서비스는 낯선 개인에게 도움을 제공할 수 있고, 어느 누구도 일정하게 정해진 최저생활수준 이하로 떨어지지 않도록 할 수 있으며, 그 혜택을 시혜가 아닌 권리로 보장함으로써 사적인 자선이 가질 수 있는 낙인을 피할 수 있다는 장점이 있다(문순영, 2001). 그러나 공공부문이 사회복지서비스를 제공하는 것에도 한계는 있다. 국민들의 다양한 욕구를 충족시키기에는 한계가 있고, 항상 다수의 선호에 부합하고 소수의 욕구는 제한되며, 조직의 특성상 관료제가 나타나 지나친 의존, 재화나 서비스의 공급과정에서 제기되는 비인간화의 문제가 있다. 따라서 불필요한 서비스의 확대와 낭비가 발생할 수 있고, 시민들의 다양하고 변화하는 욕구에 적절히 대응하지 못하므로 사회복지서비스를 공급하기에 적절치 못한 경우가 발생한다(Douglas, 1987: 43-54).

결국 이러한 배경 하에 사회복지서비스를 공공부문에 전적으로 의존하여 공급하기보다는 정부가 민간부문에 서비스의 공급을 위탁체결하거나, 민간부문의 서비스를 구매하는 방식들이 모색된다.

2) 민간 비영리부문의 특성

사회복지서비스를 민간 비영리기관이 제공하는 경우에는 공공부문이 제공하는 것과는 다른 기능적 특성이 있다. 민간 부문의 공급기능의 고유성을 ① 정부복지활동 보완기능, ② 요구호대상자의 문제를 객관화하여 공공문제로 변화시키는 기능, ③ 실험적인 새로운 서비스를 실시하여 선구적인 역할을 담당하는 기능으로 분류하였다(김석산, 1987: 26-28). 따라서 민간 비영리 사회복지조직은 공적조직과는 다르게 필요한 사회복지프로그램을 쉽게 시작할 수 있다는 점과 특수 대상에 대한 전문적 서비스를 공급할 수 있다는 장점이 있다. 하지만 사회복지서비스 공급을 민간 비영리부문에만 의존하는 것도 한계는 있다. Salamon(1995)은 민간 비영리부문들이 본질적으로 불충분성, 온정주의, 특수주의, 비전문주의의 내재적 특성들을 가지고 있어서 사회복지서비스를 제공하는데 있어서 완전하지 못하다고 지적하였다. 불충분성(philanthropic insufficiency)은 민간 비영리부문의 재원조달 측면에서 발생하게 되는 문제이다. 민간 비영리부문의 재원조달이 자발적이고 자선적인 기부에 의존하기 때문에 근본적으로 불충분하고 불안정하다는 것이다. 이와 같은 한계성으로 인해 사회복지서비스에 대한 욕구가 증대하게 될 때나 경기 침체 시와 같이 사회복지서비스에 대한 수요가 오히려 더 커지는 시기에 민간기관들은 그 역할을 하기가 어렵다는 것이다. 또한 민간 비영리부문의 재원조달 방식은 온정주의(philanthropic paternalism)특성을 초래한다. 즉, 민간자원조직에 재원을 제공하는 사람들의 요구나 가치가 그 혜택을 받는 대상의 선정 또는 조직 활동의 내용에 우선적으로 반영되어, 이것이 보편적 사회복지서비스를 제공하는데 한계로 작용한다. 이는 자원을 제공할 수 있는 사람들의 수중에서 자신들의 도덕적 기준과 가치체계에 비추어 지역사회의 욕구를 가치 있는 것 혹은 무가치한 것으로 판정하게 되기 때문이다. 그리고 민간 비영리부문의 장점이라고 주장되는 특수주의(philanthropic)가 보편적 서비스를 제공하는데 있어 오히려 문제로 작용하기도 한다. 즉 특정인구 집단이나 특정 지역에만 봉사하는 경우 전국적 수준에서의 배분에 관한 협의와 조정이 이루어지지 않으며, 특정집단의 욕구가 과도하게 반영되거나 배제되고, 지역 간의 격차가 발생하게 되어 서비스의 중복이나 단절이 발생한다는 것이다. 그리고 이로 인하여 공공이익을 바탕으로 한 효율적인 자원사용이 이루어지지 않게 된다는 것이다. 민간 비영리부문은 또한 비전문성(amateurism)의 문제를 가지고 있다. 즉, 민간 기관들이 재정문제로 인해 적절한 보상을 통한 전문 인력을 동원하지 못하고 자원봉사에 주로 의존하게 되어, 종교적 설득이나 도덕적 예시와 같은 비전문적 활동으로 변질될 우려가 있다는 것을 말한다.

3) 시장 공급의 특성과 한계

주류 시장 경제학의 가정은 ‘시장경제에서 개인은 자신의 이익을 위해 합리적으로 선택한다’는 것에 기초한다(Hansman, 1987). 따라서 시장공급을 통해서 개인은 자신의 선호에 부합하는 재화를 공급받을 수 있다고 가정한다. 그러나 시장공급으로만 의존하는 것은 한계가 있다. 효율적으로 자원을 배분하기 위해서는, 완전경쟁이 전제되어야 하고, 시장에서 교환되는 재화가 공공재(public goods)가 아닌 사유재(private goods)이어야 하며, 시장의 거래 당사자들은 그 재화에 대한 충분한 정보를 가지고 있어야 하며, 규모의 경제(economy of scale)효과가 적어야 한다는 조건이 충족되어야 한다. 즉, 집단적으로 소비되며, 비경쟁적이고, 비배타적인 공공재의 경우, 무임승차의 문제로 이러한 시장의 메커니즘이 정상적으로 작동될 수 없다(Weisbrod, 1988: 18-23; 최병선, 1992: 82-85). 이러한 조건이 충족되지 않으면 시장은 제대로 작동하지 않아서 바람직한 자원배분을 이루어내지 못한다. 바로 이를 가리켜서 시장의 실패(market failure)라고 한다. 그러므로 공공재의 성격을 가지고 있는 노인장기요양서비스의 배분을 시장에만 맡기는 것에는 한계가 존재한다. 공공재는 사유재와 달리 그 재화를 소비하는데 있어서 비경쟁적(non-rivalry)이고 비배타적(non-excludability)이다. 따라서 일단 재화가 제공되면 그 효용을 독점할 수 없게 되어 소위 무임승차 문제(free-rider problem)가 발생하게 된다. 즉, 개인들이 그 재화에 대한 욕구를 숨기는 한 비용을 부담하지 않고도 제공된 재화의 효용을 함께 누릴 수 있기 때문에 그러한 재화는 시장을 통해서 적절히 공급될 수 없다. 또한 사회복지서비스를 시장의 자유로운 선택에 맡길 수 없는 이유는 이들이 대개 인간의 삶에 중요한 결과를 가져 올 수 있는 것들이어서 만약 잘못 선택되거나 부실하게 공급될 경우 치명적인 피해를 초래할 수 있기 때문이다. 결국 사회복지서비스를 시장경제에서만 제공되기에는 사회전체에 미치는 이익이 매우 크고, 시장에서 이러한 서비스가 사회적으로 바람직한 수준으로까지 공급되기에는 많은 한계가 있다.

4. 공급체계와 서비스 질

공급의 주체는 거시적으로 국가부문과 민간부문으로 구분할 수 있다. 국가부문은 중앙정부와 지방정부로 구성되고, 민간부문은 민간공식부문과 민간비공식부문으로 분류될 수 있으며, 민간공식부문은 다시 비영리부문과 영리부문으로 구별하고 있다. 우선, 공공부문에서 제공하는 서비스는 타 부문에 비해 형평성, 적용범위(coverage), 책임성에 대한 장점이 있긴 하지만, 공공부문에 대한 독점 문제 기심과 공공부문의 종사자의 이익추구 문제등과 같은 공공부문의 실패의 문제가 있다고 하였다(김치영, 2011). 둘째, 비영리부문은 복지혼합에서 가장 강조되고 있는 사회복지서비스 공급부문으로 서비스 제공자로서의 역할 뿐 아니라 서비스 기관 간의 중재, 다른 지역 간의 연결과 다른 자원들과의 연계의 역할을 수행한다. 또한 공공부문의 경우와는 다르게 독특한 기능적 특성과 전문 기술적 장점이 인정된다는 장점이 있다. 하지만, 비영리부문의 불충분성, 특수주의 또는 분파주의, 온정주의, 개입주의, 비전문성 등으로 인한 문제점이 발생할 수 있다(Salamon, 1995). 셋째, 시장부문은 사회복지서비스 공급의 영리부문이 이루어지는 영역으로, 이윤 창출을 목적으로 개인에게 서비스 이용료를 부과하므로, 지불능력에 따른 선택권의 폭이 넓어진다는 장점이 있긴 하지만, 사회복지서비스는 공공재의 성격을 가짐으로, 이것을 시장에서의 수요와 공급의 기제에 맡게 두면 사회적으로 바람직한 공급이 이루어지는 한계가 있으며, 특히 사회보험과 같이 인간생활에 중요한 결과를 초래하는 서비스를 시장의 선택에만 의존하는 경우, 역의 선택(adverse selection) 문제가 발생하여 사회전체에 미치는 영향이 크고, 효율적인 공급을 기대하기는 어렵다는 측면이 있다(이인희, 2004).

복지제공의 전통적 접근은 국가와 민간으로 엄격한 분류를 한다. 국가는 중앙정부나 지방정부와 같은 공공행정체계를 통해 복지급여를 전달하며, 민간부문은 자원단체(voluntary organization)와 같은 비영리 민간이 순수한 민간의 재원으로 사회복지서비스를 전달한다. 그러나 이러한 양분법적인 구별은 오늘날 국가의 민간에 대한 재정보조, 민간과의 서비스 계약 및 구매 등을 통한 혼합형 제공 방식이 활성화되는 것을 볼 때, 현실적으로 여러 한계가 있다(Johnson, 1995).

공공부문은 경쟁체제가 이루어지지 않기 때문에 서비스 질의 개선이 어렵고, 불필요한 서비스의 확대와 낭비가 발생하고 전반적으로 비효율을 방지하고자 하는 동기가 낮다(이치영, 2011).

불충분성(phillanthropic insufficiency)은 재원조달이 자발적 · 자선적인 기부 등의 방식이기 때문에 근본적으로 불충분하고 불안정하는 것이다.

특수주의(particularism)는 보편적 서비스를 제공하는데 오히려 문제로 작용하는 경우를 말하는 것으로 특정인구집단에 서비스를 시행하는 경우 전국적 수준에서의 배분적 조정이 어렵게 되고, 이러한 결과 특정집단의 욕구가 과도하게 반영 또는 배제되고, 지역 간의 격차로 인해 공익을 바탕으로 한 효율적 자원이용이 곤란하게 된다는 것이다.

이런 공급부문에 장단점을 둘러싸고 다양한 논의가 전개되고 있으며, 이에 따른 서비스 질의 수준에 대한 기존 연구는 다음과 같다. 우선, 사회서비스 분야의 전문가들은 대체로 시장기제 및 이윤추구에 대한 반감과 선입견을 지녀왔으며, 공공조직 또는 영리조직보다는 비영리조직이 보다 신뢰할 만하다는 점을 강조해왔다(Savas, 2002). Cancian(2000)은 서비스 제공기관이 이윤추구를 목적으로 하는 영리기관인 경우 경제적 효율성을 우선적인 가치로 두기 때문에 서비스의 질이 낮아질 것이라고 주장하였다. Gilbert(1984)에 의하면 비영리 기관이 공익을 중시하는 반면에, 영리기관은 이윤을 중시하기 때문에 비영리기관은 이윤획득을 위하여 클라이언트의 권익을 침해할 가능성이 적다고 하였다. Kanter(1979)에 의하면 비영리 기관이 보다 나은 서비스를 제공했다는 연구결과도 있지만, 영리기관이 더 나은 서비스를 제공했다는 연구결과가 있어, 비영리기관과 영리 기관들 사이에 유의미한 차이가 없을 것이라는 연구결과도 있다.

사회복지서비스 분야에 이에 대한 실증적인 연구를 살펴보면, 김인(2004)은 시설 유형별 보육서비스 질 비교연구에서는 민간법인시설이 가장 우수하며, 민간개인시설, 국공립시설순으로 서비스의 질이 높은 것으로 나타났다. 한편, 문신용 · 이정미(2010)는 보육시설 유형별 보육서비스 성과평가에 관한 연구를 서울형 보육시설 사례를 중심으로 국공립, 법인 그리고 민간보육시설을 비교하였다. 이 연구의 측정지표는 ‘SERVQUAL'를 사용하였으며, 중요도-성취도 분석(IPA: Importance Performance Anaiysis)을 활용하였다. 결과로는 전반적으로 국공립 보육시설이 법인과 민간보육시설에 비해 만족수준이 높은 것으로 나타났고, 국공립보육시설의 보육프로그램 및 보육서비스는 기대한 효과를 달성하고 있음을 의미하고 있다고 하였다. 이 연구결과에서는 공공 보육서비스의 의의가 상당히 중요하다는 시사점을 말해주고 있다. 또한, 김인(2010)은 지방정부 노인기관 서비스 공급방식에 따른 서비스 수준을 비교 분석하였다. 이 연구에서는 공급방식을 정부직영, 민간위탁, 법인보조금지원 방식으로 구분하였으며, 투입, 활동, 산출, 산출결과에 따라 ‘SERVQUAL'의 8개의 차원으로 서비스의 수준을 비교 분석하였다. 연구결과로는 서비스 질의 평가에서 정부직영이 다소 높지만 다른 공급방식과 거의 비슷한 수준인 점을 감안해 보면 정부직영이 다른 유형에 비해 상대적으로 가장 비효율적으로 운영되고 있지만 서비스 산출 결과로서 서비스 공급방식에 따라 서비스 질과 서비스 만족이 별로 차이가 나지 않지만 그래도 정부 직영이 가장 높은 것으로 나타났다고 하였다.

외국의 경우, Rosenau & Linder(2003)는 1980년 이후로 발표된 영리와 비영리 의료서비스 조직의 성과를 평가했던 149개의 논문을 체계적으로 비교 분석한 결과, 서비스 질의 성과기준을 가지고 두 조직소유(organizational ownership)를 비교한 69개의 논문 중에서 59%를 차지하는 41개의 논문에서 비영리조직이 영리조직보다 더 좋은 질의 서비스를 제공하는 것으로 나타났다. 또한 29%를 차지하는 20개의 논문이 두 조직소유 간에 서비스 질에 차이가 없다는 것과 8개(12%)의 논문이 영리조직이 비영리조직보다 더 좋은 질의 서비스를 제공하는 것으로 나타났다(노종호, 2008).

5. 결하며

최근, 보건복지부에서 2013년 업무 추진 로드맵에 따르면(보건복지부, 2013) 노인장기요양보험의 수혜규모를 2017년까지 노인인구의 7.8%수준인 약 56만 명으로 확대는 내용을 발표하였다. 따라서 앞으로 장기요양서비스 이용자 수와 급여비용은 증가할 것이고, 공급주체 간 경쟁은 더욱 심화될 것으로 생각된다. 이 문제점을 해결하기 위해 각종 통제와 개입장치를 계속적으로 마련하고 있지만 근본적인 문제해결을 위해서는 비상한 대책이 필요하다. 공급주체에 대한 계획과, 서비스의 질을 관리하는 인력 배제와 요양보호사의 노동권, 본인부담금에 대한 대책 없이 대상자만 확대된다면 지금까지 나타나는 문제는 고스란히 남겨질 수밖에 없을 것으로 생각된다. 특히 이용자의 요양에 대한 욕구는 더욱 다양화, 고급화 되는 가운데 서비스 질 향상을 지속적으로 요구할 것이며. 서비스의 질을 향상시킨 다는 것은 소비자마다 요구하는 것이 다를 뿐 아니라(비정형성), 대부분 그 자리에서 충족되어야 하며(즉시성), 그러다 보니 규격과 표준을 만들기 어렵고 요구에 딱 맞추는 것이 쉽지 않은(불확실성)의 문제가 있기 때문에(시민건강증진연구소, 2013) 규제를 통해서 서비스의 질을 향상시킨다는 것이 쉽지 않기 때문이다.

특히, 우리나라의 재가장기요양서비스의 공급체계는 공공성이 없는 민영화를 기초로 영리중심의 민영화로 체계를 개편하였으며, 또한, 사례관리에 대한 전문가의 배제(사회복지 종사자들의 전문성을 무시)와 서비스 질에 가장 영향을 미치는 요양보호사에 대해 노동권을 보장하지 않는 비정규직 및 질 낮은 일자리로 변화시켰다. 이런 상황 속에 정부는 규제대책을 지속적으로 강화하고 있고, 건강보험공단은 서비스 질 평가 보다는 불신에 기초한 모니터링을 실시하고 있다. 또한, 공급주체 간 이용자들을 서로 뺏고 뺏기는 상황 속에 본인부담금을 받지 않는 도덕적 해이의 문제가 발생하여 서비스의 질은 계속적으로 악화되고 있으며, 서비스 이용자들의 공급주체에 대한 신뢰는 지속적으로 하락하고 있는 상황이다. 이렇듯, 노인장기요양보험제도의 문제점을 해결할 방안은 총체적으로 접근할 필요가 있으며, 본 연구결과를 토대로 재가장기요양서비스의 질 향상을 위해 공급주체, 케어매니지먼트, 요양보호사의 근로환경, 본인부담금에 대한 부분에 대한 정책적 함의를 제시하고자 한다.

1) 공급주체의 결정에 대한 함의

노인장기요양서비스의 공급주체에 대한 방안으로 제시할 수 있는 내용을 정리해보면 다음과 같다.

정영순(1996)에 따르면 정부와 민간조직간의 역할분담 관계를 기존 평행봉 모형과 확장사다리 모형이 설명해 주지 못하며, 크래머의 영리조직, 비영리자원조직, 정부조직이 차지하는 규모를 기준으로 하여 사유화, 권력부여, 실용적, 정부주도, 국유화 모형을 제시하였다. 첫째, 사유화 모형인 경우, 정부는 최소한으로 사회복지서비스를 제공하고 영리추구 민간기관이 사회복지서비스를 제공하는 주요기관이 되는 상태로서 시장경쟁 원리하에 사회복지서비스가 제공되는 것을 의미한다. 권력부여 모형은 비영리 추구기관에서 제공되는 서비스가 공적 복지서비스기관이나 영리추구기관에서 제공되는 서비스보다 큰 비중을 차지하는 상태를 의미한다. 실용적인 협력자 모형은 정부가 기본적인 서비스 제공을 추구해 나가나, 그 전달과정에서 비영리추구의 민간기관에 재원을 제공하고 운영권을 위임함으로써 관료화를 방지하고 다양성을 살리고자 상호협력하는 관계를 의미한다. 정부주도 모형에서는 정부가 서비스 제공의 주체가 되기 때문에 민간기관은 정부가 서비스를 확대하는데 장애물의 역할을 하게 된다. 국유화 모형에서는 정부가 유일한 서비스 제공자가 됨으로써 민간 기관의 역할이 최소한도로 축소되는 상태가 된다. 다섯 가지 모형 중에 우리나라는 사유화 모형에 가깝기 때문에 규제와 인센티브를 중심으로 정책이 형성되고, 정부주도와 국유화 모형은 현실적으로 불가능할 것으로 판단하여 담론만 형성되어 있을 뿐 실질적인 정책이 나오고 있지 않기 때문에 가장 합리적인 방법을 중심으로 공급체계의 방향에 대해 함의를 제시하고자 한다.

Kramer, Ralph M, 1981

첫째, 노인장기요양서비스의 공공성에 담론을 형성해야 한다.

질 높은 노인장기요양서비스를 제공하기 위해서 정부가 우선적으로 해야 하는 역할은 노인장기요양서비스의 공공성에 대한 재논의를 시작하는 것이다. 사회보험이라는 시스템에 서비스의 제공은 민간이 주도하고 있는 상황에 대해 충분한 설명이 이루어져야 하고, 그렇다면, 공적 서비스기관을 확대하여야 하는가에 대한 논의의 장(場)을 만들 필요가 있다. 당초 노인장기요양보험제도 설계시 정부가 공공시설 중심으로 구축하는 것을 기본방향으로 설정한 이유와 그것을 실현하지 못한 이유에 대해서도 충분한 공감대가 이루어져야 한다.

우리나라의 장기요양서비스는 다른 나라에 비해서도 공공기관의 비율이 매우 취약하다. 먼저 일본의 경우 재가보호에서 공공부문이 차지하는 비율은 1.5%이지만 비영리민간이 49.9%를 차지하여 영리민간의 비중은 절반에 못 미치는 48.6%에 달한다. 독일의 경우, 재가의 경우 공공이 18.0%, 비영리민간이 62.0%, 영리민간이 20.0%를 차지하고 있으며, 영국의 경우에도 민영화가 많이 진행되었다고는 하지만 재가보호는 32.4%가 공공부문에서 운영하고 있다(석재은, 2008). 국외에서 민간부문의 역할 증대는 노령인구의 급격한 증가와 공공부문 장기요양시설 및 서비스의 부족 등으로 인해 일어났으며, 기본적으로 공공부문의 인프라 구축 위에서 민영화가 진행되었음을 주지해야 할 것이다(이미진, 2012). 하지만, 우리나라 노인장기요양시설에서 공공부문이 차지하는 비율은 노인요양시설은 2.9%, 방문요양기관은 0.4%, 방문간호기관은 1.2%, 방문목욕기관은 0.2% 수준에 그치고 있다. 이런 상황 속에 민간위주의 공급주체를 이대로 방치한다면 결과적으로 서비스의 적절성 및 질 하락 문제는 앞선 나라보다 훨씬 더 많은 문제를 겪을 것으로 보여 진다.

공공서비스에 대한 경험이 부족했던 우리나라에서 과연 각각의 이해관계가 어떤 판단을 내리게 될지는 모르겠으나 최소한 서비스 제공기관, 이용자인 노인과 가족, 지역사회, 민관단체가 적극적인 논의를 할 수 있도록 한다면 공급주체에 대한 근본적인 문제를 해결 될 수 있으리라 생각된다.

둘째, 비영리기관의 확대이다.

본 연구결과에서 나타났듯이 정부가 노인요양에 대한 문제에 대해 장기요양서비스의 질을 통해 이용자의 삶의 질을 향상시키고자 한다면 비영리중심의 기관을 확대해야 할 것이다. 공공을 단순하게 수량화로 얼마까지 향상시키겠다는 것은 달성하기도 어려우며, 이미 형성되어온 많은 기득권 세력에 의해 이해관계가 복잡하게 대립되어 쉽게 달성할 수 없다. 따라서 기존의 공공의 역할을 대신하였던 비영리기관을 확대하는 것이 바람직하다고 본다. 인력기준, 시설기준, 평가결과, 서비스 질 최소기준에 기초하여 일정 정도 자격을 가진 기관들을 비영리 기관으로 흡수하는 제도적 장치를 만들고, 이들이 충분히 흡수될 수 있도록 동기부여방안(사업비 지급 및 별도 p/g지원)을 제시하면서 기존 Salamon(1995)이 비영리기관의 문제점으로 지적한 불충분성, 온정주의, 특수주의, 비전문주의의 내재적 특성을 감소시키는 방향으로 전환해야 할 것이다.

셋째, 현 체제를 유지하며 시장성 기제를 유지한다면, 기관이 자발적으로 양질의 서비스를 제공할 수 있도록 하는 방법이다. 이를 위해서는 현 보험자가 아닌 제 3의 기구를 만드는 방법이 있다. 이는 현재 노인장기요양서비스를 받을 바로 앞 세대인 베이비부머세대를 활용하는 것이 가장 적절할 것으로 생각된다. 이들에 대해 서비스 질을 평가하기 위한 적정한 교육을 시켜 노인장기요양보험에 대한 올바른 인식 및 서비스 질을 평가할 수 있도록 한다면, 현재 장기요양기관 평가만을 공표하는 방식에서 서비스 질을 공개할 수 있도록 하여 기관이 서비스의 질을 높일 수 있는 방법이 될 것으로 생각된다.

넷째, 실용적 접근방식을 채택하는 것이다. 정부가 서비스를 매뉴얼화해 기본적인 서비스를 제공할 수 있도록 하면서, 저소득층 및 농촌지역의 사각지대를 중심으로 국공립 중심의 서비스를 제공하고, 그 외의 대상층은 비영리추구의 민간기관과 협력하여 재원을 제공하고 운영권을 위임함으로써 관료화를 방지하고 다양성을 살리면서 상호협력하는 관계제공을 추구해 나가나는 것이다. 이제껏 사회복지서비스 전달체계는 민간부문의 공공에 대한 ‘종속적-대행자’ 형태로 나타나고 있어서, 공공이 민간을 활용하는 협력관계의 형성으로 인한 이점들이 적절히 나타나기 어려웠던 것으로 나타났다(김영종, 2005). 이러한 맥락에서 공공과 민간 부문 간의 동반자적 협력체계로의 이동에 대한 강조가 요청되었다. 비록 민간 부문이 보유하는 정치경제적 자원이 공공 부문에 비해 현저하게 미약하기는 하지만, 정부의 실패가 민간의 실패로 전이되는 것을 막기 위해서라도, 종속적-대행자 모형보다는 동반자적 협력 모형을 구축하기 위해 노력해야 한다(김영종, 2005)